臨床上，急診要是來了一個疑似深靜脈血栓的病人，即使是臨床經驗再豐富的醫(yī)生也可能會感到如臨大敵，趕緊跟病人和家屬交代這看似穩(wěn)定的背后隱藏的各種意外和風險，然后抓緊一切時間完善各種檢查、盡快開始抗凝治療。
想象一下，要是這個急癥出現(xiàn)在茫茫宇宙，面對搖搖欲墜、隨時可能脫落的血栓，宇航員和地面上的醫(yī)生又該怎么處理呢？
2020 年 1月，NEJM上發(fā)了一篇病例報告，詳細記錄了這場太空之中的突發(fā)事件。
同名老電影 圖源：YouTube
「Houston, we have a problem.（休斯頓，我們有麻煩了。）」
一望無際的黑暗。
距離地面 400 公里的天空，一個龐然大物時不時以超過 28000 公里的時速從頭頂飛過，這是國際空間站。在這里，宇航員緊鑼密鼓地進行著各種各樣的太空實驗。
剛來到國際空間站 2 個月的宇航員喬治（化名）和醫(yī)生視頻連線，進行著一項為期 6 個月的試驗：這是一項血液流動的試驗，喬治早在飛往太空之前就學習過怎么用超聲儀器，他在醫(yī)生指導下給自己全身各處的血管進行超聲檢查，采集圖像和數(shù)據傳回地球。
圖源：YouTube
突然間，醫(yī)生意外地從太空實時傳輸回地球的超聲影像中發(fā)現(xiàn)：喬治左邊的頸內靜脈，血流怎么突然間斷了？
醫(yī)生立刻找來了其他的專家一起觀察著超聲檢查的影像，最終確認：喬治體內出現(xiàn)了一個處于亞急性期的頸內靜脈血栓，但幸運的是，醫(yī)生在他身體里并沒有發(fā)現(xiàn)其他血栓。
頸內靜脈血栓相較于其他深靜脈血栓更為少見，在這個部位得血栓的病人往往伴有 Virchow 三連征：血管內膜損傷、血流狀態(tài)異常、血液高凝狀態(tài)。醫(yī)生們一遍遍翻看了喬治上天之前的體檢報告，發(fā)現(xiàn)他并沒有這些問題。
在地球上，頸內靜脈血栓就已經是一個極其棘手的病癥，10.3% 的病人會并發(fā)肺栓塞，以高達 44% 的死亡率讓人不寒而栗。
而在太空中，這種不穩(wěn)定的頸內靜脈血栓就變得更危險，更無法控制，醫(yī)生根本不知道在微重力的環(huán)境下它究竟會如何發(fā)展：除了能向下脫落會造成肺栓塞，栓子還有可能向腦袋的方向進展而形成腦靜脈血栓，這都是些能直接致命的并發(fā)癥。
地面上的醫(yī)學團隊都嚇壞了，不僅僅是因為這是一個醫(yī)學上的急癥，更是因為這是人類第一次在太空出現(xiàn)真正需要醫(yī)生介入治療的情況。
即使有再完美的計劃，這是恐怕也要哀嘆一句：計劃總趕不上變化。
與地面上焦頭爛額的專家不同，在太空中的喬治顯得悠然自得，完美的詮釋了「天上的星星笑地上的人」。一般來說，得了頸內靜脈的血栓會有頭痛頭暈、滿面紅光的潮紅面容等等癥狀，但喬治完全沒有這些變化。
現(xiàn)在有幾個問題擺在了醫(yī)生面前：
一，既然喬治并沒有血栓形成的高危因素，那么這個血栓是怎么來的？是太空特殊環(huán)境造成的偶然事件嗎？
二，喬治沒有出現(xiàn)癥狀，這還到底要不要治療？如果要治療，是要把他立刻送回地球嗎？
醫(yī)生們首先在第一個問題上達成了一致：遠在千里之外的他們無從得知這個血栓到底是如何形成的。但無論這個血栓是不是太空中偶然形成的，他們都應該給喬治治療，不然這隨時都有可能要了他的命。
宇航中心的醫(yī)生們仔細考量了返航地球的可行性，得出的結論是：這恐怕比在暗灘上行船還危險。
返航的船艙進入大氣層后，會在重力的作用下極速下墜。對于一個處于亞急性期、相對不穩(wěn)定的血栓來說，下墜所產生的沖擊力足以使得血栓脫落，反而可能賠了夫人又折兵，既花了大價錢把喬治弄回來，又給原本沒有任何癥狀的喬治致命一擊。
既然不能回來，醫(yī)生又希望給予治療，那么問題就只剩下一個：怎么治？
國際空間站里有許多個醫(yī)藥箱，喬治和其他宇航員湊巧從這些藥箱里搜刮出了 20 小瓶能直接使用的抗凝藥依諾肝素。這真是一個天大的好消息！
于是，醫(yī)生立刻囑咐喬治給自己注射依諾肝素?？匆豢词直?，這時距離發(fā)現(xiàn)血栓還不到 24 小時。
醫(yī)生先是和美國宇航中心 NASA 的人員交談了一番。由于喬治沒有任何癥狀，而且這有可能只是太空環(huán)境造成的一場意外甚至是烏龍，他們都希望喬治能夠在國際空間站待到任務結束再回來。這樣一來，一個新的問題出現(xiàn)了：喬治手里目前只有 20 針依諾肝素，只能撐 40 天，根本不夠用。
NASA 一拍腦門，決定當一回送藥的外賣小哥：我們重新發(fā)一個火箭，給他送藥上去！
裝藥入艙圖源：YouTube
有了 NASA 來充當外賣小哥，醫(yī)生們又面臨著一個新的問題：如果繼續(xù)給喬治開依諾肝素，他們還需要附帶許多一次性的注射用具和消毒液，這可能極大擠占了火箭里不多的空間。所以，他們打算將依諾肝素換成更加便于裝載的口服抗凝藥。
終于，在喬治發(fā)現(xiàn)血栓的第 43 天，運載著藥物的火箭緩緩升空。
圖源：YouTube
「Destined for the International Space Station.（目的地：國際空間站。）」
在藥物還沒送往太空前，喬治已經靠著空間站原本就有的依諾肝素把栓子越變越小。
送藥的火箭到達后，喬治開始改吃口服抗凝藥。4 天后，雖然超聲檢查顯示血栓依然還在那里，但總算是出現(xiàn)了頸內靜脈血流恢復的圖像，但這只有在喬治做 Muller 試驗的時候才會出現(xiàn)。
Muller 試驗和 Valsalva 試驗正好相反，做這個試驗的人在盡力呼氣后緊閉口鼻，這樣胸腔內的氣壓將會變得比大氣壓低很多，回流到右心的血量會增加，因此在超聲上看，頸內靜脈的血流也會增加，這也能很好地解釋了為什么在喬治做這個動作的時候，堵塞的頸內靜脈會出現(xiàn)血流。
喬治遵循醫(yī)囑，一直吃著抗凝的藥物。他始終沒有出現(xiàn)任何血栓帶來的癥狀，日常的工作也完全沒有受到影響。
在實際臨床中，處理首次發(fā)生深靜脈血栓的病人，需要連續(xù)使用 90 天的抗凝藥。
90 天很快到了，醫(yī)生讓喬治再給自己做一次超聲，但是令醫(yī)生驚訝的是，頸內靜脈的血流依然只能通過 Muller 試驗才能恢復。其余情況下，喬治的血管就像一條干枯的河流，沒有一點生氣。醫(yī)生只好讓喬治繼續(xù)吃抗凝藥。
這時，NASA 告知醫(yī)生團隊，喬治的任務即將結束，準備返航地球。
喬治從太空返航著陸時將會受到沖擊，很可能受到未知的損傷。而在抗凝藥的作用下，這一些小小的損傷有可能造成嚴重的大出血。于是，醫(yī)生決定在他返航前 4 天停藥。
返航前 1 天，喬治做了太空中的最后一次超聲。毫無意外，圖像和之前的沒有多大區(qū)別。
醫(yī)生團隊在著陸點磨刀擦槍，迎接這個特殊的病人。
喬治登上了返航的船艙。船艙離開國際空間站環(huán)繞地球的軌道，緩緩轉向這顆藍色的星球，接受來自地心重力的熊抱。
圖源：YouTube
喬治回家了。
在著陸點，第一個沖到喬治身邊的就是帶著一套超聲設備的醫(yī)生團隊。除了著陸帶來的沖擊，喬治并沒有其他不舒服的地方。于是，醫(yī)生立刻做了一個超聲。出所有醫(yī)生意料的是，盡管還是能在喬治左邊的頸內靜脈里找到殘余的血栓，但頸內靜脈的血流已經完全恢復了。
這意味著，喬治不需要吃抗凝的藥物了。
10 天后的隨診，喬治的頸內靜脈就像一切無事發(fā)生一樣，醫(yī)生在超聲下已經完全找不到血栓的影子了。
NASA 醫(yī)生團隊的最新文章分析了近期 11 位飛赴太空的宇航員，發(fā)現(xiàn)除了喬治，還有 1 名宇航員也有出現(xiàn)血栓的情況。但這些血栓到底是因為這兩位宇航員自身某些因素導致的，還是太空微重力環(huán)境造成的，還有待探討。
隨著人類在太空中不停探索，微重力給人體帶來的影響將逐漸清晰，躍然紙上。也許從人類第一次沖出地球，飛向太空開始，這些由于環(huán)境變化帶給宇航員的改變就已經發(fā)生了，但是直到此時此刻，隨著科技的不斷進步、一些偶然意外的發(fā)生，醫(yī)生和航天人員才愈發(fā)知曉事情的真相。
這些新知舊識，正是人類未來探索太空的寶藏。
早在 50 年前人類第一次進軍宇宙，宇航員就有帶著藥箱上太空的「習俗」，但至于這個小小的藥箱該裝些什么藥，一直沒有做最后的定論。隨著一次又一次的航天飛行，一波又一波醫(yī)學和航天知識的更新?lián)Q代，這個藥箱的內容也逐漸完善。
在未來，人類還會重返天宮，奔赴火星，相比國際空間站，這將會是更加漫長的旅途。有了宇航員前赴后繼的冒險，醫(yī)護團隊始終在勇士的背后，不會離開。
也許未來，一本嶄新的藍色方磚會出現(xiàn)在醫(yī)學生的課桌上，寫著——
圖源：自己 P 的《太空醫(yī)學》。
致謝：本文經中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院心內科副主任醫(yī)師 麥憬霆 專業(yè)審核
1）Au?ón-Chancellor SM, Pattarini JM, Moll S, Sargsyan A. Venous Thrombosis during Spaceflight. N Engl J Med. 2020 Jan 2;382(1):89-90.
2）Au?ón-Chancellor SM, Pattarini JM, Moll S. More on Venous Thrombosis during Spaceflight. Reply. N Engl J Med. 2020 Apr 2;382(14):1381-1382.
3）https://www.youtube.com/watch?v=a5BtIbPZEKM&t=102s
4）Marshall-Goebel K, Laurie SS, Stenger MB, et al. Assessment of Jugular Venous Blood Flow Stasis and Thrombosis During Spaceflight. JAMA Netw Open. 2019 Nov 1;2(11):e1915011.
5）https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541111/#article-23616.s10
