在中國建立并施行已二十多年的職工醫(yī)保，8月底宣布啟動首次改革意見征集。
所謂職工醫(yī)保，指的是面向城鎮(zhèn)就業(yè)人口的醫(yī)療保障，它的參保人數(shù)約3.3億人，覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位——包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體等單位的醫(yī)保體系——是我國最早建立的醫(yī)保體制，始于1990年代。
也即是說，只要你在城里有個單位，尚有工作且未來相當(dāng)長一段時間還得繼續(xù)工作，那就屬于會被這次改革影響的人群，就應(yīng)該關(guān)心這件事。
8月26日發(fā)布的這個文件由國家醫(yī)療保障局出臺，全名《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(以下簡稱：指導(dǎo)意見)，號稱面向全社會征求對職工醫(yī)保的改革意見，意見收集截止至9月6日。
指導(dǎo)意見的核心信息有以下四點：
一、調(diào)整個人賬戶的基金結(jié)構(gòu)，即單位繳費部分不再劃入個人賬戶，而是劃入統(tǒng)籌基金;
二、將門診費用納入報銷范圍，擬提高門診待遇;
三、擴(kuò)大個人賬戶的使用范圍。職工醫(yī)保賬戶的報銷配額未來將不再僅限于個人，擴(kuò)大到可用于配偶、父母和子女的醫(yī)療費用支付;
四、收窄個人賬戶的使用功能，用于公共衛(wèi)生、體育健身和養(yǎng)生保健等項目不再予以報銷。
要更好地理解這些改革措施，需要先簡單了解我國現(xiàn)有的公共醫(yī)療保障體制。
簡單而言，目前我國的醫(yī)保分為四種，包括前述面向城鎮(zhèn)就業(yè)人口的職工醫(yī)保、為農(nóng)村人口設(shè)立的新型農(nóng)村合作基本醫(yī)療保險、覆蓋無正式工作城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險，以及公費醫(yī)療。
前三種公立醫(yī)療保險都面向大眾。根據(jù)國家醫(yī)保局《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，這三種保險目前已穩(wěn)定覆蓋全國95%的人口。
具體到職工醫(yī)保，它是我國城鎮(zhèn)醫(yī)保的主體，在運行上由統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分組成。報銷過程中，個人賬戶主要用于支付低段的醫(yī)療費用，比如門急診醫(yī)療費用、零售藥店配藥費用;統(tǒng)籌基金則主要用于支付門診大病、住院、急診觀察室等占據(jù)大頭的費用。
醫(yī)保費用由用人單位和職工共同繳納。其中，單位繳費率為職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%左右。目前，職工繳納的部分會全部納入進(jìn)個人賬戶，單位繳費的3成會劃撥進(jìn)職工的個人賬戶，7成則劃歸統(tǒng)籌基金。
本次改革的一個重點即是單位繳費將不再劃入個人賬戶，而是全部成為統(tǒng)籌基金，以建立“門診共濟(jì)保障機(jī)制”。同時，增加門診報銷。
簡言之，將原來劃歸個人賬戶的單位繳費劃到統(tǒng)籌賬戶里，然后在統(tǒng)籌賬戶的報銷項目上增加門診服務(wù)的報銷。
指導(dǎo)意見明確指出，門診醫(yī)療費報銷比例從50%起步，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。門診醫(yī)療費的報銷范圍將首先從高血壓、糖尿病等治療周期長、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的門診慢性病著手，再逐步將多發(fā)病、常見病等普通門診醫(yī)療費納入報銷范疇。
很明顯，改革最想要優(yōu)化的是一直以來門診保障不夠充分的問題。
一直以來，我國醫(yī)保體系以保障住院為主，門診保障相對欠缺。假如你對家中老人生病住院的過程略有了解，就應(yīng)該知道老人們哪怕只是小毛小病也總是愿意住院，因為只有住院才方便報銷。
中國勞動和社會保障科學(xué)研究院研究員王宗凡在接受媒體采訪時曾提到，2019年，職工醫(yī)保的住院政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用報銷比例達(dá)到80%以上。而由于個人賬戶的保障水平欠缺，參保人在就診時會更傾向于使用統(tǒng)籌基金，這也導(dǎo)致我國醫(yī)院住院率長期居高不下。王宗凡認(rèn)為，提高門診保障水平之后，患者在門診看病時能報銷醫(yī)療費用，相應(yīng)會減少不必要的住院。
相應(yīng)地，這套系統(tǒng)還直接導(dǎo)致個人賬戶里的醫(yī)?；鸬睦寐什粔蚋?，使解決資金沉淀成為新的問題。
由于門診費用大多通過個人賬戶支付，常見的一種情況是，健康人群的賬戶往往有大量結(jié)余，而年老、體弱人群的賬戶卻入不敷出。根據(jù)國家醫(yī)保局今年6月發(fā)布的《2019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，職工醫(yī)保個人賬戶累計結(jié)存8426億元。
除去健康人群的個人賬戶基金沉淀，統(tǒng)籌基金中也沉淀了大量基金。2019年，我國基本醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)存超過2.7萬億元，這已經(jīng)是自2014年我國基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余超萬億元以來，連續(xù)五年保持高增長，年均增長率達(dá)19.9%。而結(jié)存的基金中，職工醫(yī)保結(jié)存約2.18萬億元，在總額中占比超過80%。
世界銀行曾在2010年發(fā)布的《中國衛(wèi)生政策報告》中分析過我國醫(yī)保基金結(jié)余不斷累積的原因，主要有二：在制定保費數(shù)額時，初步測算相對保守，醫(yī)保實際保險覆蓋低于保費收入;由于社會統(tǒng)籌水平較低，保險基金難以精確地承擔(dān)和管理風(fēng)險，這也造成實際醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余不斷累積。
問題多年累積下來，在國內(nèi)，學(xué)界對職工醫(yī)保個人賬戶的改革其實已形成共識，只是對于具體路徑有諸多討論。有意見認(rèn)為應(yīng)取消個人賬戶;也有意見認(rèn)為可以依舊保留統(tǒng)賬模式，在此基礎(chǔ)上拓展個人賬戶功能?，F(xiàn)采取的路徑即是一種漸進(jìn)式改革方式——縮小個人賬戶的規(guī)模，以逐步取代。
作為提高基金統(tǒng)籌手段的一種嘗試，“門診共濟(jì)保障機(jī)制”的思路主要是“勻一勻”——減少劃撥入個人賬戶的資金，以拓寬資金的使用范圍，提高資金的利用率。
國家醫(yī)療保障局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹稱，這是以一種“利益置換”的方式推進(jìn)個人賬戶改革和建立門診保障機(jī)制。而門診互濟(jì)想法的提出在于通過將健康人群的沉睡資金利用起來，提高醫(yī)?；鸬闹苻D(zhuǎn)率，均衡不同人群的費用風(fēng)險，同時也利用此部分資金試水門診保障。
還有一個關(guān)鍵點是，隨著我國人口老齡化的逐步加劇，在未來長時間段內(nèi)，國家整體醫(yī)療費用將呈現(xiàn)出快速增長的趨勢。而醫(yī)保基金主要來源于個人和單位的繳費，隨著醫(yī)保對全民的覆蓋，繳費的增長也將進(jìn)入平臺期。在未來增長受限與支出加劇的矛盾下，醫(yī)?？刭M以及對資金精確管理是必然選擇。
因此，隨著人口老齡化社會的到來，以及快速增長的健康需求與社會保障能力不足之間的矛盾加劇，我們普通人必須意識到，在國家現(xiàn)有醫(yī)保體制下，醫(yī)保只能作為“?；?rdquo;的角色。想要更好地平衡未來家庭的醫(yī)療支出風(fēng)險，商業(yè)健康保險作為一個補(bǔ)充角色將變得越來越重要，甚至成為必須。
