類在進(jìn)步，社會在發(fā)展，讓每一個國人都能用得起支架。這是一件十分了不起的事情!
悲催的“心臟支架”700元左右的價格，讓某些人情何以堪?
這次降價，相當(dāng)于動了之前經(jīng)銷商的利潤、回扣等一些不必要的銷售費用。
這樣一來，處于中間鏈條的經(jīng)銷商，就基本沒了。
一款國產(chǎn)支架從1.35萬元直接跳水96%，拔得頭標(biāo)
平均每半分鐘就會有1個中國患者用到的冠脈支架，均價從1.3萬降到700元，這個心驚肉跳的過程只用了15分鐘。
隨著冠脈支架集采方案的出臺，高值醫(yī)用器材的國家集采終于拉開大幕。此次品種選擇了應(yīng)用最廣、最為成熟、國產(chǎn)化率相對較高的冠脈支架。萬元的支架，直接跳躍式地走進(jìn)了“百元時代”。
近日，首次冠脈支架國家集采于天津開標(biāo)，擬中選結(jié)果在公示無異議后，由聯(lián)合采購辦公室進(jìn)行中選結(jié)果公布。根據(jù)集采文件，入圍產(chǎn)品符合以下條件之一的，獲得擬中選資格：一是申報價≤最低產(chǎn)品申報價1.8倍的;二是申報價>最低產(chǎn)品申報價1.8倍，但低于2850元的。
具體來看，本次集采涉及的冠脈支架為PCI(經(jīng)皮冠狀動脈介入治療)，是手術(shù)中最普遍使用的品種，集采意向采購量首年超過107.47萬個，意向采購公司12家。這意味著此次集采將覆蓋約80%的冠脈支架市場，幾乎囊括所有玩家。
據(jù)現(xiàn)場媒體傳來的消息顯示，在本次競標(biāo)現(xiàn)場，共有10個產(chǎn)品擬中選，涉及9家中外企業(yè)，中選產(chǎn)品中位價700元左右。這意味著，此前動輒過萬的冠脈支架價格降至千元以下。最令人震驚的當(dāng)屬國產(chǎn)山東吉威的EXCROSSAL，從之前省標(biāo)的1.35萬元直接跳水96%，報價469元，拔得頭標(biāo)。
外企此次也格外積極，殺價力度絲毫不遜于國內(nèi)企業(yè)。美敦力將Resolute Integrity從省標(biāo)的1.9萬元降價97%，報出648元低價;波士頓科學(xué)也有兩款產(chǎn)品報出776元低價，雙雙中標(biāo)。
這15分鐘的結(jié)果，將直接影響數(shù)百萬人。他們可能是患者，可能是醫(yī)生，也可能是器械企業(yè)職員、經(jīng)銷商、耗材代表等等。
2019年，全國共110萬臺冠狀動脈介入手術(shù)(PCI手術(shù))，差不多每1000個中國人就有一個，大約使用了150萬個冠脈支架。但中國患者的實際需求量遠(yuǎn)比150萬大。國家衛(wèi)健委心血管介入管理專家組組長霍勇說，在醫(yī)院急診科就診的冠心病患者，只有10%用上了冠脈支架，而歐美國家，使用比例達(dá)到了99%。
還有另一組數(shù)據(jù)是，歐美國家的冠心病發(fā)病率和中國差不多，但每百萬人口支架的使用數(shù)量，歐美國家大概3500個，中國才600個。
業(yè)內(nèi)人士分析，中國比例如此低的主要原因是貴，患者用不起。某款進(jìn)口冠脈支架產(chǎn)品，在歐洲某地市場價99歐元(約等于人民幣772元)，在中國的市場價在上萬元。
從相關(guān)上市公司財報分析，一個冠脈支架成本不到五六百元，出廠價兩三千元，原有的虛高價格主要來自流通環(huán)節(jié)，其中又有很大一塊是給醫(yī)生的回扣。
隨著超過90%的降價，建立在高價基礎(chǔ)上的鏈條，將有可能發(fā)生顛覆性的變化。
數(shù)百元支架時代：價格與印度持平
據(jù)證券時報，本次支架國家集采有多款百元支架出爐，其中山東吉威Excrossal(藍(lán)帆醫(yī)療)支架報價低至469元，與最新掛網(wǎng)價格13300元相比，降價超過96%。
梳理集采報價數(shù)據(jù)顯示，其他9個擬中選的百元支架還包括易生科技549元，微創(chuàng)醫(yī)療590元，樂普醫(yī)療645元，美敦力648元、微創(chuàng)醫(yī)療750元、金瑞凱利755元、波士頓科學(xué)776元、波士頓科學(xué)776元，萬瑞飛鴻798元。
本次10個擬中選產(chǎn)品
從11月5日集采結(jié)果看，微創(chuàng)醫(yī)療共有兩款報價分別為590元和750元的支架入圍，兩款支架意向采購量合計占比達(dá)24.2%，在入圍廠家中占比最高。另外，微創(chuàng)醫(yī)療有兩款集采意向采購的支架未有入圍。
樂普醫(yī)療有一款報價645元的支架入圍，意向采購量合計占比也高達(dá)11.2%。
國家醫(yī)保局委托相關(guān)專家對多個國家冠狀動脈支架的價格進(jìn)行了國際價格對比，針對的就是本次集采品種：第三代藥物洗脫支架。
據(jù)央視報道，比價結(jié)果下來，美國患者支付價6403~18507元，法國零售價6881元，均低于中國的價格。
而按照集采中的入圍價，已經(jīng)和印度的價格接近了。2020年3月，印度政府規(guī)定，藥物洗脫支架天花板價調(diào)整為756元。
值得注意的是，在本次國家集采招標(biāo)之前，山西、江蘇已作為試點，率先組織開展冠脈支架的帶量采購。根據(jù)中標(biāo)結(jié)果顯示，山西省68家醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶量采購談判議價下，中選產(chǎn)品平均降幅達(dá)52.98%。江蘇省采購支架中選品種價格被壓縮在2850元至8666元之間，平均降幅達(dá)51.01%。
本次國家的集采的中標(biāo)價格則為700元左右，更是直接讓冠脈支架進(jìn)入千元級時代。而此前，冠脈支架市場中，其中國產(chǎn)支架約9000元至1.1萬元人民幣，進(jìn)口支架約1.5萬元至1.9萬元人民幣。
降價引發(fā)的利潤縮水，也讓資本市場選擇離場觀望。10月16日啟動冠脈支架集采至今，樂普醫(yī)療累計跌幅14.61%、微創(chuàng)醫(yī)療下跌14.79%，藍(lán)帆醫(yī)療下跌15.86%。而醫(yī)療器械指數(shù)從10月16日披露冠脈支架集采文件以來，累計下跌8.29%，板塊內(nèi)62只個股，單日市值蒸發(fā)近432億元。
根據(jù)官方部署，上述冠脈支架集采只是開始，目前在心血管耗材、人工晶體、骨科耗材等高值耗材領(lǐng)域進(jìn)行集采試點，未來更大范圍、更多產(chǎn)品集采也將大勢所趨。
臨床醫(yī)生只能用入圍支架?
有熟悉集采的市場人士指出，前5名報價較低的廠商可以搶得份額，6—10名只能維持份額。全球最大醫(yī)療器械企業(yè)美敦力報價648元，可以搶一點份額。美資的波士頓科學(xué)報了兩個776元，只能維持原有份額了。而其他落選企業(yè)基本沒戲了。
事實上，和藥品集采在每個省只有一個中標(biāo)廠家不同，冠脈支架的選擇會更加復(fù)雜。
本次集采一共涉及2408家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，整體而言，醫(yī)院在前10個中選產(chǎn)品基礎(chǔ)上，有一定自主選擇權(quán)，也有強(qiáng)迫使用最低價中標(biāo)產(chǎn)品的情形，也沒有完全堵死未中選的產(chǎn)品使用通路。
2019年，國內(nèi)各種材質(zhì)冠脈支架采購量165萬個，聯(lián)盟內(nèi)2408家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在完成自身上報使用數(shù)量的基礎(chǔ)合計107萬支以后，理論上是可以使用非中選產(chǎn)品的。不過，這也要看各省乃至各個醫(yī)院出臺的具體政策，產(chǎn)品價格是否強(qiáng)制下降、報銷比例是否強(qiáng)制下降等等，都有待明確。
同時，未參與報量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，比如一些私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，似乎也不受限制。
這么便宜的支架敢用嗎?
入圍的10款支架產(chǎn)品，與2019年相比平均降價93%，國內(nèi)產(chǎn)品平均降價92%，進(jìn)口產(chǎn)品平均降價95%。按意向采購量計算，預(yù)計節(jié)約109億元。
患者省錢，是集采帶來的第一個直接影響。國家醫(yī)保局醫(yī)藥價格和招標(biāo)采購司司長鐘東波認(rèn)為，除此之外，還能釋放需求，“支架使用的覆蓋率還是比較低的。你想想如果碰到一位農(nóng)民，這筆錢都拿不出來，他就不做了。”而降價之后，能夠提高覆蓋率。
不過，也有人擔(dān)心，這么低的價格，會不會質(zhì)量不過關(guān)?一位醫(yī)學(xué)博士在知乎上留言，“我個人的想法是這樣的：不管大家敢不敢用，我是不太敢用的，先觀望幾年冠脈手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)病率和心內(nèi)科醫(yī)生的糾紛死亡率再說。”
而全程參與招采的天津市醫(yī)保局副局長張鐵軍則回應(yīng)：“這是成熟的產(chǎn)品，企業(yè)在生產(chǎn)過程中，要接受嚴(yán)格的監(jiān)管，遵循相關(guān)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和要求，所以產(chǎn)品質(zhì)量不會降低。特別是它屬于醫(yī)用耗材，監(jiān)管的力度只會比過去加強(qiáng)，不會減弱。”
在集中招采前，天津有關(guān)部門密集調(diào)研了醫(yī)療器械質(zhì)量監(jiān)督檢驗中心，對檢測能力進(jìn)行摸底，保證中選產(chǎn)品質(zhì)量可追溯。張鐵軍表示，加大監(jiān)督、抽檢的力度，保障在市場流動的產(chǎn)品全部合格。而且將對產(chǎn)品從生產(chǎn)、流通到使用，實行全周期監(jiān)管，保證產(chǎn)品質(zhì)量的可追溯性。
對企業(yè)有何影響?
2004年之前，國內(nèi)冠脈支架市場完全被歐美產(chǎn)品壟斷，價格每支高達(dá)數(shù)萬元。經(jīng)過近20年發(fā)展，微創(chuàng)、樂普及吉威三大國產(chǎn)企業(yè)崛起，國產(chǎn)支架已初步完成了進(jìn)口替代，連續(xù)多年市場占有率在70%左右。
據(jù)央視新聞消息，目前，國產(chǎn)支架使用率高達(dá)75%—80%。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院冠心病中心副主任竇克非表示，現(xiàn)在很多國產(chǎn)支架比進(jìn)口的質(zhì)量還要好，設(shè)計更先進(jìn)。
帶量采購的基礎(chǔ)是國產(chǎn)質(zhì)量及品質(zhì)的達(dá)標(biāo)，很難想象如果在只有外資企業(yè)壟斷的細(xì)分領(lǐng)域，他們會如同冠脈支架一樣積極降價。此次波士頓科學(xué)、美敦力兩家外資企業(yè)能夠降價拼殺，國內(nèi)企業(yè)所給予的競爭壓力功不可沒。
波士頓科學(xué)2019年中國區(qū)營收結(jié)構(gòu)分散，僅占全球營收5%
高值醫(yī)療器械領(lǐng)域，由于品牌、手術(shù)黏性壁壘，國內(nèi)企業(yè)追趕外資往往會更加艱辛，需要付出更長時間的努力，更需要現(xiàn)金牛業(yè)務(wù)支撐研發(fā)。
此次集采之后，上百億的冠脈支架市場將會轟然萎縮為10億級別的市場。
對于波士頓科學(xué)、美敦力這些全球性企業(yè)來說，其產(chǎn)品線寬廣，中國市場占比不高，根本不會傷筋動骨。但對于不少國內(nèi)產(chǎn)品線單薄仍處于追趕期的企業(yè)，可能就要面臨生死存亡問題，不可避免地減緩其他醫(yī)療器械領(lǐng)域追趕的步伐。
患者、企業(yè)、醫(yī)生、醫(yī)保資金安全的多方利益，需要更加精妙的平衡。唯低價，短期內(nèi)可能有利于底層低收入患者，但中長期來看，其可持續(xù)性需要更深入的評估。
近20倍差價，是從哪里省下來的?
耗材的價格虛高一直飽受詬病，其重要原因就是回扣。而冠脈支架又是耗材界回扣比例最高的，大約是15%～20%。
據(jù)八點健聞，蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管科主任陳建昌，在10年時間收回扣516萬，多的時候從一位經(jīng)銷商手中一年就能收50萬元。而他的副主任和科室其他醫(yī)生，也和他一樣從同樣的經(jīng)銷商手中收回扣。
2019年安徽的一個案件，涉及該省5家公立醫(yī)院、40多個科室、百余醫(yī)護(hù)人員的大型醫(yī)用耗材行賄案，涉案金額2400多萬。從招投標(biāo)到續(xù)簽，再到日常使用，從衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)到院長，再到科主任、醫(yī)生，耗材代表用回扣鋪就了一條金光大道。
隨著集采的推進(jìn)，這一部分收入一定會受到很大限制。上海肺科醫(yī)院一位副主任醫(yī)師點評說：一部分靠“回扣”為生的大醫(yī)生，特別是心內(nèi)科的大專家，他們的收入將迎來一次前所未有的暴跌。
國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人說，“這兩年，有多少個大專家由于商業(yè)賄賂，職業(yè)生涯中止，家人喪失了一個好丈夫、一個好父親，社會上喪失了一個好專家，成本太大了!為什么要改革?也是想給醫(yī)生創(chuàng)造一個風(fēng)清氣正的行業(yè)的環(huán)境，大家只要衷心依法為病人服務(wù)，就可以了。”
但關(guān)閉一扇門的同時，可能也要打開另一扇窗。
央視在談耗材集采的節(jié)目中，介紹了一臺冠脈支架手術(shù)的花費，“需要在4名醫(yī)護(hù)人員配合下完成，他們穿著重達(dá)15斤左右鉛衣，在X射線環(huán)境下進(jìn)行手術(shù)，射線對醫(yī)生的身體有輻射損傷，完成這樣一臺手術(shù)，醫(yī)生的手術(shù)費用也就1500元，幾年前才只有幾百塊錢。”
這樣的價格，可能要調(diào)整了。
“靈魂砍價”后，少了回扣，醫(yī)生的收入將大幅下降，且收入水平可能并不合理。進(jìn)一步可能影響醫(yī)療服務(wù)的供給。成熟的醫(yī)生工作積極性可能隨之降低，而本就流失較多的醫(yī)學(xué)生，可能更不愿意進(jìn)入這樣勞累的科室。到時，難免出現(xiàn)介入手術(shù)預(yù)約更難、效果難以把控，或者醫(yī)生更多流入民營醫(yī)院等后果。
當(dāng)然，灰色收入的確是不應(yīng)該存在的。但如何提升醫(yī)生的陽光收入，也是目前切實要考慮的問題。
總而言之，“靈魂砍價”的確是惠民及減輕醫(yī)保負(fù)擔(dān)的絕佳操作，但如何平衡各方利益，保證醫(yī)療供給方不出現(xiàn)問題，也將是一個更大更持久的挑戰(zhàn)。
