當(dāng)前，不少險(xiǎn)企把健康管理作為掘金萬(wàn)億健康險(xiǎn)市場(chǎng)的突破口，然而，不容忽視的是，服務(wù)過(guò)程中，質(zhì)量不高、內(nèi)容繁雜、邊界不清等問(wèn)題凸顯，有甚者將其異化為獲客工具和手段。為規(guī)范健康管理服務(wù)行為、切實(shí)提升專業(yè)化服務(wù)水平，9月9日，銀保監(jiān)會(huì)下發(fā)《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司健康管理服務(wù)的通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)不僅明確了險(xiǎn)企開(kāi)展健康管理服務(wù)的負(fù)面清單，同時(shí)還就如何規(guī)范業(yè)務(wù)運(yùn)行和強(qiáng)化監(jiān)督管理提出了具體要求。業(yè)內(nèi)人士分析，一方面給健康管理服務(wù)留了空間，另一方面又對(duì)服務(wù)的質(zhì)量和內(nèi)容從制度上進(jìn)行了兜底限制。

七大“安全地帶”VS七大“危險(xiǎn)雷區(qū)”

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)多層次、多樣化、個(gè)性化的健康保障需求日益增長(zhǎng)。而由于醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展和革新，相關(guān)匹配服務(wù)也不斷升級(jí)更新。那么，相較于2012年版本，此次新規(guī)圈定了險(xiǎn)企的哪些可為與不可為?

《通知》對(duì)健康管理服務(wù)的概念、服務(wù)內(nèi)容和實(shí)施目的進(jìn)行界定，如健康管理是指對(duì)客戶健康進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)估，對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，控制疾病發(fā)生、發(fā)展，保持健康狀態(tài)的行為。同時(shí)，將保險(xiǎn)公司健康管理服務(wù)分為健康體檢、健康咨詢、健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、慢病管理、就醫(yī)服務(wù)、康復(fù)護(hù)理等七大類型。

“通過(guò)預(yù)防疾病發(fā)生、控制疾病發(fā)展、促進(jìn)疾病康復(fù)，降低疾病發(fā)生率、提升健康水平;豐富健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)內(nèi)涵，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理專業(yè)能力;促進(jìn)健康服務(wù)資源的合理使用，優(yōu)化健康服務(wù)資源的配置與整合。”銀保監(jiān)會(huì)相關(guān)人士表示。

愛(ài)選科技聯(lián)合創(chuàng)始人何劍鋼進(jìn)一步解釋道，一方面，通過(guò)健康管理服務(wù)，可以提高保險(xiǎn)的交互頻率;另一方面，還可以通過(guò)好的健康管理服務(wù)，提高客戶的健康水平，最終降低發(fā)病率，把冷冰冰的保險(xiǎn)合同變成鮮活的生活方式，達(dá)到客戶和保險(xiǎn)公司的雙贏。

明確七大“安全地帶”的同時(shí)，銀保監(jiān)會(huì)還圈定出七大“危險(xiǎn)雷區(qū)”?！锻ㄖ分赋觯ｋU(xiǎn)公司提供的健康管理服務(wù)不得自行開(kāi)展屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可范圍內(nèi)的服務(wù);不得安全性不確切或明確存在安全性問(wèn)題;不得涉及倫理風(fēng)險(xiǎn)或存在倫理問(wèn)題;不得未經(jīng)醫(yī)學(xué)證實(shí)的技術(shù)和方法或已被證實(shí)無(wú)效的技術(shù)和方法;不得無(wú)法客觀評(píng)價(jià)或結(jié)果不可靠的檢測(cè)方法;不得與客戶健康需求明顯不相關(guān)聯(lián)的服務(wù);其他不適合開(kāi)展的服務(wù)。

提升費(fèi)用占比 釋放發(fā)展空間

“經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的險(xiǎn)企迎來(lái)重大利好。”某險(xiǎn)企健康險(xiǎn)負(fù)責(zé)人直言道。

而該人士所言的重大利好便是此次《通知》將健康管理服務(wù)分?jǐn)偝杀緩拇饲暗?2%提升至20%。

2012年版本中規(guī)定，健康體檢、緊急救援等支出類服務(wù)，計(jì)入理賠支出的，其分?jǐn)側(cè)雰舯ｋU(xiǎn)費(fèi)中的成本不得超過(guò)保險(xiǎn)費(fèi)的10%;健康教育、就醫(yī)服務(wù)等咨詢類服務(wù)，計(jì)入公司運(yùn)營(yíng)成本的，其分?jǐn)側(cè)敫郊淤M(fèi)用中的成本不得超過(guò)保險(xiǎn)費(fèi)的2%。

而《通知》則表示，保險(xiǎn)公司提供的健康管理服務(wù)包含在保險(xiǎn)產(chǎn)品責(zé)任條款中的，其分?jǐn)偝杀静坏贸^(guò)凈保險(xiǎn)費(fèi)的20%，并應(yīng)在條款中明確健康管理服務(wù)的主要內(nèi)容，同時(shí)在精算報(bào)告中說(shuō)明其定價(jià)依據(jù);保險(xiǎn)公司單獨(dú)提供健康管理服務(wù)的，應(yīng)簽訂健康管理服務(wù)合同并在合同中注明服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)價(jià)格。

上述險(xiǎn)企人士表示，此前規(guī)定大大限制了險(xiǎn)企在健康管理服務(wù)方面的施展空間。新規(guī)一出，釋放發(fā)展空間，加重了健康險(xiǎn)中健康服務(wù)的作用，提升管理健康服務(wù)能力。

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院保險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究中心副主任王向楠也表示，健康管理是眼前的巨大市場(chǎng)，不久前公布的財(cái)富世界500強(qiáng)中有4家是保險(xiǎn)和管理醫(yī)保領(lǐng)域。保險(xiǎn)公司是健康服務(wù)的支付方之一，也具有一些技術(shù)優(yōu)勢(shì)，有信心擴(kuò)展該市場(chǎng)。

“優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用支出、減少不合理的賠付，給被保險(xiǎn)人性價(jià)比更高的健康服務(wù)從而改善收益，促進(jìn)保險(xiǎn)產(chǎn)品服務(wù)的研發(fā)推廣，與養(yǎng)老保險(xiǎn)和相關(guān)服務(wù)形成協(xié)同效應(yīng)。”談及緣何險(xiǎn)企涌入健康管理領(lǐng)域，王向楠如是表示。

不過(guò)，健康管理服務(wù)需要在消費(fèi)者自愿購(gòu)買(mǎi)的情況下進(jìn)行，《通知》也表示，單獨(dú)提供健康管理服務(wù)的，不得與保險(xiǎn)產(chǎn)品捆綁強(qiáng)制銷售，不得強(qiáng)制要求購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)產(chǎn)品的客戶購(gòu)買(mǎi)健康管理服務(wù)。而針對(duì)消費(fèi)者信息保護(hù)問(wèn)題，銀保監(jiān)會(huì)也表示，未經(jīng)客戶授權(quán)不得對(duì)外提供客戶個(gè)人信息或任何健康數(shù)據(jù)，依法保證數(shù)據(jù)安全和保護(hù)個(gè)人隱私。

壓實(shí)主體責(zé)任 出現(xiàn)問(wèn)題不手軟

“健康管理業(yè)務(wù)總體上仍處于初期發(fā)展階段，尚未形成成熟的服務(wù)模式。”銀保監(jiān)會(huì)相關(guān)人士直言，一定程度上存在服務(wù)質(zhì)量不高、服務(wù)內(nèi)容繁雜、服務(wù)邊界不清的問(wèn)題，甚至異化為獲客工具和手段。

除了圈定出不可為行為外，《通知》明確了保險(xiǎn)公司開(kāi)展健康管理服務(wù)的合規(guī)要求和內(nèi)部問(wèn)責(zé)機(jī)制，壓實(shí)公司主體責(zé)任。

如在組織管理及人才培養(yǎng)方面，《通知》規(guī)定，保險(xiǎn)公司應(yīng)建立覆蓋健康管理服務(wù)全流程的相關(guān)管理制度，指定專門(mén)的部門(mén)和人員負(fù)責(zé)健康管理服務(wù)的管理和實(shí)施;保險(xiǎn)公司應(yīng)建立健康管理人才隊(duì)伍培養(yǎng)體系，并對(duì)健康管理服務(wù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)。

同時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)建立完善內(nèi)部問(wèn)責(zé)機(jī)制，針對(duì)出現(xiàn)的違規(guī)問(wèn)題或重大風(fēng)險(xiǎn)事件，對(duì)相關(guān)責(zé)任人予以內(nèi)部問(wèn)責(zé)，并將問(wèn)責(zé)情況報(bào)送銀保監(jiān)會(huì)及其所在地派出機(jī)構(gòu)。

此外，《通知》還強(qiáng)化監(jiān)督管理，要求健康管理業(yè)務(wù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)信息每半年報(bào)送一次;注重發(fā)揮保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)自律組織作用，支持其探索建立保險(xiǎn)公司間健康管理業(yè)務(wù)交流平臺(tái)和健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)體系，并牽頭組織行業(yè)制定管理、技術(shù)、數(shù)據(jù)等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。